事故案例
湖北金狮矿业股份有限公司“2015.7.9” 一般物体打击事故调查报告
资源来源：襄阳市安监局 发布日期：2016-09-12 点击次数：4431 次
2015年7月9日12时35分左右，湖北金狮矿业股份有限公司猴子岩铝土矿+190m中段平硐西150m处，工人在第3号矿房6号溜矿井口对扒渣机进行检修作业时，被井口落石砸中，造成一人死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，湖北金狮矿业股份有限公司未依法向当地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2015年9月22日，市安监局接到新华社半月谈新媒中心杨红艳电话举报称“2015年7月9日中午12时左右，湖北金狮矿业矿工黄显平在工作中被矿上掉下来的石头砸伤，经治疗无效死亡。”市安监局接到举报后于2015年9月22日电话通知南漳县安监局要求“尽快核查情况，并将调查核查情况报市安监局和反馈给举报人”。2015年9月28日，南漳县安监局将该起事故举报的核查工作安排到县安监局执法大队。2015年10月12日，南漳县安监局根据事故举报线索向南漳县人民政府报送了“关于成立事故联合调查组的请示”。2015年10月12日下午，新华社半月谈新媒中心举报人杨红艳等一行3人到南漳县安监局询问事故核查情况，县安监局告知举报人该局已向县政府报送了成立事故联合调查组的请示，待政府批复后立即开展事故调查。2015年10月14日，举报人杨红艳再次向市安监局举报称“9月22日举报的金狮矿业矿难事故涉嫌瞒报，要求尽快核查并回复”。
2015年10月中旬，南漳县成立了由安监局、监察局、公安局、总工会、城关镇负责同志参加的“7.9”事故举报调查组，并邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。由于事故调查时间距事故发生时间已过3个多月，金狮矿业股份有限公司猴子岩铝土矿在事故发生后一直停产，矿上作业工人都已遣散，企业法定代表人刘义树以在北京、上海筹措资金为由不回公司配合调查，死者家属因事故赔偿没有全部到位也不配合调查，诸多因素给事故调查工作带来很多困难和障碍，事故核查工作陷入窘境。
2015年12月18日事故调查组向南漳县人民政府申请延期调查，县政府于12月21日作出批复同意延期。在后期的走访调查中，事故调查组发现此前调查的有关证据与事实严重不符，事故调查组又重新找线索，找公司法定代表人刘义树谈话，讲明法律法规和政策，经过3个多月艰难调查，截止2016年2月15日，湖北金狮矿业股份有限公司相关人员在事故调查组调查询问中承认了发生生产安全事故。由于该企业涉嫌瞒报事故，市安监局在听取南漳县安监局报告后，于2016年2月22日向市人民政府报送成立事故调查组的请示，市政府于2016年2月24日批复同意成立湖北金狮矿业股份有限公司“2015.7.9”物体打击事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
湖北金狮矿业股份有限公司（以下简称金狮矿业公司）成立于2005年3月31日，位于南漳县城关镇龙华大道199号 ，企业法人营业执照注册号：420624000009679，组织机构代码：77077943-6，注册资本：2000万元整，公司类型：股份有限公司，法定代表人：刘义树，经营范围：铝土矿开采，铝铁加工、销售，化工产品的加工销售。2013年2月4日经湖北省国土资源厅批准取得《采矿许可证》，证号为C420000201302313012875，该矿为地下开采铝土矿，年生产能力8万吨，有效期至2018年2月4日。2014年4月2日经湖北省安监局批准取得《安全生产许可证》，证号为：（鄂）FM安许证字[2014]061156号，有效期至2017年4月2日。经审查该矿法定代表人刘义树，分管安全生产副经理陈新岳取得有非煤矿山主要负责人资格证，总工程师安存忠持有工程师资格证和主要负责人资格证，安检部李启科取得安全管理人员资格证，2名井队长持有安全管理人员资格证，5名工人持有爆破作业人员许可证。以上持证人员均在有效期内。
（二）猴子岩铝土矿基本情况
1、矿区地理概况及范围
金狮矿业公司猴子岩铝土矿区位于南漳县城关镇猴子岩一带，矿区距南漳县城关镇5公里，有公路相连，交通方便。矿区属荆山山脉一部分，地势西高东低，最高海拔+465.9米，最低海拔+190米，相对高差大部分在200米左右。矿区内谷深山陡，地形较为复杂。矿区由4个拐点坐标圈定，其拐点坐标为（1980西安坐标系）：①X：3513934.00，Y:19576628.00;②X：3513654.00,Y:19577148.00;③X:3512874.00,Y:19577310.00;④X:3513554.00,Y:19576329.00;矿区开采标高为+355m—-50m，矿区面积为0.4682km2。
2、开拓运输方式
该矿采用穿脉平硐加沿脉运输平巷的开拓方案。目前已形成的+260m、+220m、+190m三个中段平硐，各中段运输平巷坡度均为3‰——5‰，坡向平硐口以利于排水，平巷内设简易水沟，避让硐室位于运输巷一侧。各中段的运输均采用III5型矿山专用机动车将矿石运至平硐口附近的矿石堆场，运输车辆载重量为2吨。
3、采矿方法及巷道布置
该矿矿体为急倾斜薄矿体，矿体和顶板岩石不稳定，根据不同地质条件设计采用浅孔留矿采矿法及分段矿房采矿法采矿。中段垂高30米，矿块走向长40——50米，底柱高6.5米；矿房间柱宽度8米（中间开有天井）；顶柱高度4.5——6米。
根据矿区地形条件，矿体赋存状态及采用的采矿方法要求，设计确定中段高度为30米，首采区为3个中段，即由上至下分别为已经形成的+260m，+220m，+190m三个中段。各中段之间掘进人行通风井，以确保各中段平硐间有两个及以上人行安全出口。
（三）矿区建设开采条件的审查情况
2010年12月由湖北荆襄化工矿山设计研究院编制了开采设计，2011年3月21日襄阳市安监局以襄樊安监函〔2011〕13号文审查批复。2013年6月由湖北荆襄化工矿山设计研究院对原开采设计进行了变更，变更主要内容为在原开采设计中增加了无底柱浅孔留矿采矿法，襄阳市安监局以襄阳安监函〔2013〕6号文审查批复。矿山建设完成后，2014年1月7日报襄阳市安监局竣工验收，并取得了襄阳安监函〔2014〕6号《关于对南漳县金狮矿业有限责任公司猴子岩铝土矿安全设施竣工验收的批复》。2014年4月2日经湖北省安监局验收，取得《安全生产许可证》，2015年该矿取得Ⅲ级安全生产标准化矿山。
经审查，金狮矿业公司猴子岩铝土矿证照齐全，矿井建设开采实际情况与开采设计基本相符。
（四）对事故瞒报的查证情况
2015年7月9日12时35分左右，金狮矿业猴子岩铝土矿+190m中段平硐西150米处，第3号矿房6号溜矿井发生落石伤人事故。事故发生后，井队长周广宇安排现场2人将伤者黄显平抬出洞外，并安排工人拨打“120”急救电话，安排驾驶员赵东海开车到公司向副总经理陈新岳报告事故情况。陈新岳接到报告后立即赶到事故现场，询问黄显平伤情。“120”急救车到达后，先将黄显平送到南漳县人民医院救治，下午4时左右又将伤者转送襄阳市中心医院救治。2015年7月12日19时19分黄显平在市中心医院救治无效死亡。2015年7月15日金狮矿业公司与死者家属达成赔偿协议。从事故发生到受伤人员死亡达成赔偿协议，金狮矿业公司没有依法向当地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。
2015年9月22日市安监局接到新华社半月谈新媒中心杨红艳对该起事故的电话举报后，值班人员按带班领导要求，当日用电话通知南漳县安监局，“要求尽快核查情况，及时将调查核查情况报市安监局并反馈给举报人”。2015年9月25日，金狮矿业公司在得知有新闻记者举报事故后，为了应对南漳县安监局调查，伪造了一份假的《赔偿协议》，谎称“黄显平于2015年7月9日12时，吃完中午饭后，独自一人骑摩托车下山办事，行至值班室附近跌倒受伤，后经抢救无效于2015年7月12日18时50分左右死亡。”后来在市、县两级安监部门调查取证时，该公司分管领导对相关人员统一口径，一直谎称黄显平是骑摩托车摔伤的，不是安全生产事故，并于2015年10月21日以书面形式向市、县两级安监部门出具了黄显平骑摩托车摔伤的事故情况报告和伪造的那份假《赔偿协议》。截止2016年2月15日金狮矿业公司相关人员在调查询问中才承认该矿工人黄显平是在+190m中段平硐第3号矿房6号溜矿井口对扒渣机进行检修时，被井口落石砸中，经抢救无效死亡。并于2016年2月15日以书面形式向南漳县安监局报告事故真实情况。真实的事故报告距事故发生已达7个月之久。
经调查认定：金狮矿业公司在事故发生后未依法报告事故，为了应对事故调查，公司领导统一被询问人员口径，歪曲事实，谎称非安全生产事故，伪造《赔偿协议》，出具虚假事故报告，已构成单位有组织瞒报、谎报事故。
（五）相关部门安全监管情况
1、南漳县安监局依据国家安全生产相关法律法规及工作职责，编制了《2015年度南漳县安全生产监督管理局监管执法计划》，建立了执法监管干部驻矿包保制度，对金狮矿业猴子岩铝土矿安派了一名执法监管干部驻矿。按照年度监管执法计划驻矿包矿干部每季度对包矿的矿山进行一次安全执法检查。截止2015年7月，包矿责任人王学勇对该矿进行了3次安全检查，检查时邀请了局矿山科和市矿山专家参加，填写《责令限期整改指令书》3份，《整改复查意见书》3份。
2、南漳县城关镇依照属地管理规定，2015年与金狮矿业签订了安全生产责任状，每月对该矿进行一次安全检查，督促企业落实安全生产主体责任和开展隐患排查工作。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2015年7月9日8时，金狮矿业股份有限公司猴子岩铝土矿+190m中段平硐有9名矿工进矿作业，井队长周广宇召开班前会后安排3名凿岩工和一名爆破工先进行排险再作业；两名三轮车驾驶员和一名扒渣机手负责扒矿运矿，一名安全员在现场负责安全检查，井队长周广宇也随后进矿跟班作业。+190m中段平硐3号矿房6号溜矿井处有3名作业人员，分别是扒渣机手唐会文、三轮车驾驶员唐会武和钟福，主要负责扒矿和运矿。10时左右，扒渣机手唐会文对井队长周广宇说：“扒渣机可能有点问题（操作时反应慢），中午下班后帮忙看看。”12时30分左右，扒渣机手唐会文和大部分工人均已下班出井。周广宇来到6号溜矿井口准备检查扒渣机，三轮车驾驶员钟福想再拉一车就对周广宇说：“如果扒渣机没有问题就给我上一车矿石”。周广宇在试用扒渣机时看见凿岩工黄显平从巷道通过，周广宇叫黄显平过来帮忙听一下扒渣机液压箱有没有异常声音。12时35分，周广宇在扒渣机操作台操作，黄显平站在液压箱旁边听声音，这时从6号溜矿井口滚落一块岩石撞击到黄显平的左小腿（黄显平的站位距6号溜矿井口有2米左右），岩石滚落到一侧（滚落的岩石约40kg，0.017m3），黄显平被岩石撞击后跌坐在地上。周广宇、钟福看见后都跑到黄显平身边，问他：“怎么样”，黄显平说：“没什么问题，就是腿有点疼。”周广宇让钟福看护黄显平，自己跑到井口喊工友救人，并安排一名工人到山下打“120”急救电话。他们用梯子和纸板将黄显平抬出矿井后，周广宇又安排赵东海开车到公司向陈新岳副总经理报告事故情况，并安排另一名工人到进入矿山的三岔口处等救护车。13时35分左右，“120”急救车赶到，对伤者进行简单处理后送到南漳县人民医院，因为正值中午下班时间，南漳县人民医院急救室没有对黄显平进行检查，先输液（打点滴），14时30分，医生上班后对黄显平伤情进行检查后说：“由于伤情比较严重，建议送到市里医院去救治。”16时左右，黄显平被送到市中心医院救治，经医院初步检查诊断：“伤者有失血性休克；左小腿腿毁损伤并肢体坏死；左胫骨中下段开放性粉碎性骨折；右股骨下段、右髌骨、右胫骨下段粉碎性骨折并下肢神经损伤。”根据病情，市中心医院于17时28分将黄显平送入手术室做了截肢手术。7月12日19时19分，伤者黄显平因失血性休克、创伤性休克经市中心医院救治无效死亡。
2015年7月15日，金狮矿业公司与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作基本得到处理。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经调查认定，该起事故的直接原因是凿岩工黄显平在协助检修扒渣机时站位不当，背对井口不能随时观察溜矿井口矿石动态情况，且站立位置距溜矿井口距离2米左右，不符合安全要求，导致6号溜矿井口滚落岩石时被撞击受伤。
（二）间接原因
1、检修作业违规。该公司扒渣机操作规程规定“扒渣机操作员必须经过培训考试合格后方可上岗，严禁无证操作。”而周广宇为井队长，黄显平为凿岩工，均不具有扒渣机操作、检修资格。仅凭工作经验，擅自违规操作、检修扒渣机。
2、组织机构不健全。该矿未设立设备检修机构，也未配备专职设备检修人员。该矿设备大修一般从厂家聘请专业人员维修，小修一般由设备操作人员自己维修，没有配备检修机构和人员。
3、检修作业人员安全意识淡薄。扒渣机为移动矿山机械设备，在检修时，应选择空间较大且顶帮安全可靠的巷道或硐室，检修场所应具备良好的照明条件。该次检修作业，扒渣机仍停在扒渣作业的穿脉平巷与底板运输巷交叉部位，没有将扒渣机移至安全条件良好的区域。
4、安全管理不到位。该矿没有配备检修机构和人员，井队长周广宇经常违规检修设备，作业人员安全意识淡薄等安全隐患，该矿在安全管理和安全检查中一直没有发现和整改。
（三）事故性质
经调查认定，金狮矿业股份有限公司猴子岩铝土矿“2015.7.9”物体打击事故是一起生产安全责任事故，且事故发生后该公司有组织的瞒报事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
1、井队长周广宇、公司安检部安全员李启科，公司作业人员安全意识薄，安全管理不到位，未履行安全管理职责，对事故的发生负有责任。建议撤销安全管理人员资格，责成金狮矿业公司按内部规定给予经济处罚。
2、陈新岳，金狮矿业公司分管安全生产副总经理，股份公司投资人，公司安全管理不到位，组织机构不健全，作业人员安全意识淡薄，检修人员违规作业，未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，事故发生后未依法报告事故，且组织事故瞒报，建议由安监部门依法给予其上一年年收入60%的罚款。
3、刘义树，男，金狮矿业公司法定代表人，总经理，股份公司投资人，控股股东，公司安全管理不到位，组织机构不健全，作业人员安全意识淡薄，检修人员作业违规，未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。事故发生后未依法报告事故，且组织事故瞒报，并在事故调查处理期间擅离职守，建议由安监部门给予其上一年年收入80%的罚款。
4、金狮矿业公司安全管理不到位，组织机构不健全，设备检修人员违规作业，从业人员安全意识淡薄，未切实落实企业安全生产主体责任，对事故负有责任，且事故发生后，该公司未依法报告事故，为了应对市、县两级安监部门调查，公司领导统一相关人员口径，伪造事故死亡人员赔偿协议，出具虚假事故报告，构成有组织地瞒报事故，建议由市安监部门依法对该起事故及其事故瞒报给予行政罚款处罚。
五、事故防范及整改措施建议
（一）金狮矿业公司要切实履行企业安全生产主体责任，加强安全管理，认真落实领导带班下井有关规定，对工人下井作业要有带班领导和安全管理人员现场监督，跟班作业。
（二）加强矿山作业现场安全管理。完善安全作业规程和安全管理制度；认真落实隐患排查报告治理制度，及时整改生产安全隐患。加强劳动组织管理，严格查处“违章指挥，违规作业，违反劳动纪律”的违法行为。
（三）金狮矿业公司要认真吸取事故教训，加强对员工的安全教育和技能培训，提高从业人员素质，细化安全技术措施，完善安全标准，夯实安全生产基础。
